Tours : une femme vient pour soigner un cancer du sein, les médecins se trompent

Cette histoire sordide aux conséquences potentiellement dramatiques est rapportée par nos confrères de France 3 Centre-Val de Loire. Peu avant le début de l’été 2023, une femme se rend au CHU Bretonneau à Tours. Elle doit se faire traiter pour le cancer du sein dont elle souffre. Elle est prise en charge par le service d’oncologie et de radiologie de l’hôpital.

Le protocole est lourd, et consiste notamment à réaliser une radiothérapie externe du sein en question. Selon l’Institut national contre le cancer, cette technique médicale, très répandue dans le cadre des traitements contre le cancer, utilise des rayonnements ionisants, plus couramment appelées radiations, afin de détruire les cellules cancéreuses en les empêchant de se multiplier, tout en préservant au maximum les tissus avoisinants.

Les médecins se trompent de sein lors du traitement du cancer

L’ASN, l’autorité de la sûreté nucléaire, a publié un communiqué concernant cet incident. En effet, les médecins se sont trompés et ont traité le mauvais sein. Une erreur d’autant plus flagrante qu’il leur aura fallu 25 séances sur les 28 prescrites avant qu’ils ne se rendent compte de leur erreur. Le communiqué de l’ASN indique ainsi :

Une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) est survenue au cours de la préparation du traitement, aboutissant au contourage du sein gauche à la place du sein droit comme zone à traiter.

L’agence pointe également du doigt les différents facteurs qui ont permis à une telle bévue de se produire. Le communiqué souligne la présence « d’informations discordantes » dans le compte rendu médical initial. Ainsi qu’un « contournage » des différentes validations qui auraient permis d’identifier cette erreur avant le début de la radiothérapie. Ce n’est pas la première fois qu’un tel événement se produit au CHU Bretonneau.

Déjà confronté à ce type d’erreur de latéralité, l’établissement (…) avait engagé des actions, en cours de déploiement, pour réduire ce risque.

Des conséquences potentiellement graves

Le CHU Bretonneau a été sommé par l’agence de fournir sous deux mois un compte rendu. Il devra inclure l’analyse approfondie des causes ayant entraîné cet événement. La patiente a été informée de l’erreur ainsi que des conséquences potentiellement graves d’une radiothérapie sur des tissus sains. En effet, le surdosage de la région traitée à tort peut provoquer un cancer radio-induit, même si le risque demeure très faible.

Un nouveau traitement a été proposé par le personnel de l’hôpital afin de traiter le sein qui aurait dû l’être. Compte tenu du surdosage de la région traitée à tort et du risque potentiel d’effets secondaires, l’ASN a décidé de classer cet événement au niveau 2 sur 7 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie. Cette échelle a été créée en 2007. Elle a pour objectif d’informer le public sur les événements de radioprotection affectant des patients lors des traitements de radiothérapie. Nous vous dévoilions par ailleurs l’histoire d’une jeune femme qui a eu recours à l’euthanasie en Belgique après la pose non consentie d’une prothèse vaginale.